驗屍官報告強調英國醫院精神健康照護失誤導致自殺

一份驗屍官報告顯示，英國皇家公主大學醫院在精神健康照護方面的嚴重失誤導致了2020年1月患者保羅·鄧恩的自殺。該報告指出了五個主要失誤，包括風險評估不足、儘管有很高的自殺風險但缺乏持續觀察，以及精神健康人員和急診室人員之間的溝通中斷。鄧恩曾服用過量藥物，在被發現死亡前曾多次從醫院逃脫。驗屍官安德魯·哈里斯發布了一份《預防未來死亡報告》，強調了精神健康專業人員知識方面的差距以及統一電子記錄系統（EPIC）整合緩慢的問題。該報告敦促Oxleas NHS基金會信託、護理質量委員會、英國國民醫療服務體系和衛生大臣立即採取行動，以防止類似悲劇再次發生。該案例強調了全球醫療體系內改進精神健康協議和溝通的迫切需求。 * **風險評估不足：** 一名精神健康護士未能進行充分的風險評估和護理計劃。 * **缺乏觀察：** 儘管鄧恩有很高的風險，但他沒有接受持續的一對一觀察。 * **溝通中斷：** 未能記錄和溝通工作人員之間的高風險狀態。 * **系統性問題：** 統一電子記錄系統整合緩慢阻礙了有效溝通。