验尸官报告强调英国医院精神保健失误导致自杀

一份验尸官报告显示，英国皇家公主大学医院在精神保健方面的严重失误导致了2020年1月患者保罗·邓恩的自杀。该报告指出了五个主要失误，包括风险评估不足、尽管有很高的自杀风险但缺乏持续观察，以及精神保健人员和急诊室人员之间的沟通中断。邓恩曾服用过量药物，在被发现死亡前曾多次从医院逃脱。验尸官安德鲁·哈里斯发布了一份《预防未来死亡报告》，强调了精神保健专业人员知识方面的差距以及统一电子记录系统（EPIC）整合缓慢的问题。该报告敦促Oxleas NHS基金会信托、护理质量委员会、英国国民医疗服务体系和卫生大臣立即采取行动，以防止类似悲剧再次发生。该案例强调了全球医疗体系内改进精神保健协议和沟通的迫切需求。 * **风险评估不足：** 一名精神保健护士未能进行充分的风险评估和护理计划。 * **缺乏观察：** 尽管邓恩有很高的风险，但他没有接受持续的一对一观察。 * **沟通中断：** 未能记录和沟通工作人员之间的高风险状态。 * **系统性问题：** 统一电子记录系统整合缓慢阻碍了有效沟通。