Raport koronera ujawnia błędy w opiece psychiatrycznej, które doprowadziły do samobójstwa w szpitalu w Wielkiej Brytanii

Raport koronera ujawnia krytyczne błędy w opiece psychiatrycznej w Princess Royal University Hospital w Wielkiej Brytanii, które przyczyniły się do samobójstwa pacjenta, Paula Dunne'a, w styczniu 2020 roku. Raport identyfikuje pięć kluczowych błędów, w tym niewystarczającą ocenę ryzyka, brak ciągłej obserwacji pomimo wysokiego ryzyka samobójstwa oraz zakłócenia w komunikacji między personelem psychiatrycznym a personelem oddziału ratunkowego. Dunne, który przedawkował, kilkakrotnie uciekał ze szpitala, zanim został znaleziony martwy. Koroner Andrew Harris wydał raport dotyczący zapobiegania przyszłym zgonom, podkreślając luki w wiedzy specjalistów ds. zdrowia psychicznego oraz powolną integrację ujednoliconego elektronicznego systemu ewidencji (EPIC). Raport wzywa Oxleas NHS Foundation Trust, Care Quality Commission, NHS England i Sekretarza Stanu ds. Zdrowia do podjęcia natychmiastowych działań w celu zapobieżenia podobnym tragediom. Sprawa podkreśla pilną potrzebę poprawy protokołów opieki psychiatrycznej i komunikacji w systemach opieki zdrowotnej na całym świecie. * **Niewystarczająca ocena ryzyka:** Pielęgniarka psychiatryczna nie dokonała odpowiedniej oceny ryzyka i planu opieki. * **Brak obserwacji:** Dunne nie był objęty ciągłą obserwacją indywidualną, mimo że był w grupie wysokiego ryzyka. * **Zakłócenia w komunikacji:** Brak rejestrowania i przekazywania informacji o wysokim ryzyku między pracownikami. * **Problemy systemowe:** Powolna integracja ujednoliconego elektronicznego systemu ewidencji utrudnia skuteczną komunikację.